Erreurs communes de l’EACMC, partie II

Les directives ne sont pas lues attentivement.
Les questions sont trop nombreuses (« approche tronquée »).
Les directives sont mal interprétées.
Les questions fermées sont trop nombreuses.
Aptitude à écouter les patients qui est déficiente.
Points perdus dans les stations d’examen physique ou de prise en charge.
L’urgence du problème du patient n’est pas détectée.
Trop parler avec le patient.
Fournir des renseignements trop généraux.

Les directives ne sont pas lues attentivement.

Il faut lire les directives concernant la tâche et le problème médical du patient. Les verbes utilisés dans les directives sont importants, de même que les limites stipulées dans les questions. Par exemple :

Si la tâche consiste à faire une « anamnèse » centrée sur le problème du patient, c’est sur cela que vous serez évalué. Vous devez alors faire une anamnèse d’une manière clinique adéquate. Vous n’obtiendrez pas de points sur les conseils ou les avertissements que vous prodiguez au patient si la tâche est de recueillir l’anamnèse.
Si la tâche consiste à « évaluer et conseiller » OU « discuter » OU « conseiller », alors vous serez noté sur des actions telles qu’obtenir des informations clés sur le problème du patient, comprendre la manière dont le patient perçoit le problème, AINSI QUE sur les mesures prises, comme prodiguer des conseils au patient, lui donner des renseignements et recommander un suivi en fonction de la nature du problème.
Si la tâche consiste à « évaluer et prendre le patient en charge », vous serez noté en fonction de la manière dont vous aurez établi le diagnostic (par exemple, anamnèse et/ou examen physique) ET celle dont vous aurez géré le problème, ce qui peut comprendre prescrire des investigations ou décider immédiatement d’un traitement.
Si une question écrite indique que vous devez « Énumérer trois facteurs déterminants dans le pronostic de ce patient » ou une formulation semblable, les mots clé sont « TROIS » et « CE PATIENT ». Vous devez fonder votre réponse sur les renseignements que vous avez obtenus du patient. Les réponses d’ordre général, qui pourraient être pertinentes pour établir un diagnostic mais non appropriées chez CE PATIENT, ne valent pas de points. Les réponses excédant le nombre stipulé ne comptent pas non plus.
Pour chaque station, vous devez choisir quels sont les renseignements et les actes les plus pertinents d’un point de vue clinique, compte tenu des données concernant le patient ET du temps qui vous est donné. Il est important de vous fixer des priorités.

Les questions sont trop nombreuses (« approche tronquée »).

Poser autant de questions que possible, en particulier d’une manière désordonnée et très rapide, dans l’espoir de poser assez de bonnes questions, n’est pas une bonne stratégie. Le temps relativement court accordé pour chaque tâche exige que vous organisiez votre approche, de préférence en la fondant sur un diagnostic différentiel ou dans le but d’établir un diagnostic différentiel.

Les directives sont mal interprétées.

Il arrive parfois que des candidats abordent une station en se demandant « ce qui se cache derrière les directives», plutôt qu’en adoptant une approche clinique appropriée au problème du patient. Par exemple, les directives indiquent des maux de ventre et l’on vous demande de procéder à un examen physique centré sur le problème du patient. Vous débutez la station par un examen abdominal de base complet (par exemple, une inspection, une auscultation et une palpation des quatre quadrants), puis vous arrêtez là. Cela n’est généralement pas suffisant pour réussir. Il se peut même que vous ayez fait des manoeuvres non pertinentes pour identifier le diagnostic le plus probable chez ce patient.

Lors d’un examen physique centré sur le problème, vous devez vous centrer sur la nécessité de formuler un diagnostic et d’écarter des diagnostics différentiels. Dans l’exemple qui précède, l’examen de l’abdomen est certes important mais, à la lumière des données des directives et de ce que vous avez trouvé (ou n’avez pas trouvé) à l’examen physique, il peut exister d’autres manoeuvres et/ou d’autres systèmes qu’il serait bon de prendre en considération pour confirmer ou infirmer les diagnostics différentiels.

Les questions fermées sont trop nombreuses.

Le patient ne vous dira pas « tout » lorsque vous posez une question ouverte comme « Quelle est la raison pour laquelle vous êtes venu? », mais il vous donnera une réponse. Utiliser des questions ouvertes est utile au cours de l’examen, tout comme en pratique clinique. Des questions telles que « Pouvez-vous me décrire la douleur ? » ou « Avez-vous remarqué d’autres changements ? » sont utiles. Vous devrez probablement poser des questions plus précises afin d’obtenir du patient une image globale, mais il est plus simple de partir des commentaires du patient que de vous lancer dans une série de questions fermées qui limitent la réponse du patient à « oui» ou à « non ».

Souvenez-vous que, comme dans la réalité, les patients ne mentionneront pas les problèmes qu’ils n’ont pas et n’indiqueront probablement pas les changements qu’ils n’attribuent pas à leur problème présent. Votre note sera déterminée en fonction de votre habileté à vérifier tous les renseignements importants, non pas seulement les indices positifs. Si un patient vous dit qu’il n’a aucun autre symptôme mais que vous devez savoir s’il a perdu du poids ou s’il a remarqué des changements neurologiques pour établir votre diagnostic, alors vous devriez l’interroger précisément à ce sujet.

Aptitude à écouter les patients qui est déficiente.

Les patients affirment souvent que les candidats ne les écoutent pas et qu’ils laissent passer des informations importantes. Si la réponse donnée par un patient n’est pas claire ET que le sujet est important, insistez un peu sur ce point. Par exemple, si vous demandez au patient s’il a déjà eu ce problème auparavant et qu’il dit « pas comme ça », il peut être bon de vérifier ce qu’il entend par « pas comme ça ».

Si vous semblez indifférent à leurs préoccupations, les patients ont comme consigne d’agir en conséquence; vous obtiendrez alors moins de renseignements de leur part. Ils n’ont pas à donner d’emblée toute l’information. Vous devez, en autre, savoir recueillir l’information. Comme dans la réalité de la pratique clinique, les patients seront peu enclins à vous confier des craintes cachées ou des renseignements embarrassants s’ils vous sentent hostile à leur égard, indifférent, ou s’ils ont l’impression que vous les jugez.

Points perdus dans les stations d’examen physique ou de prise en charge.

Aucun point n’est accordé pour les examens génitaux, rectaux ou vaginaux à moins que vous n’indiquiez à l’examinateur que vous feriez un tel examen. Dans la plupart des cas, l’examinateur possède des renseignements qu’il peut vous donner, mais il ne peut le faire qu’une fois que vous lui aurez indiqué quel examen vous voudriez faire.

Dire ce que vous faites lorsque vous examinez un patient aide l’examinateur à vous évaluer. Vous n’avez pas à justifier ce que vous faites, contentez-vous de l’énoncer. Par exemple :

Si vous examinez visuellement l’abdomen avant de procéder à l’auscultation, et que vous ne dites rien, l’examinateur doit deviner si vous avez examiné l’abdomen ou si vous êtes resté figé pendant un instant.
Indiquez si vous procédez à une palpation superficielle ou profonde, afin que l’examinateur puisse mieux évaluer votre technique. Si vous faites une palpation superficielle et que vous ne le précisez pas, l’examinateur ne pourra pas être certain de ce que vous vouliez faire.
Verbalisez vos observations positives (douleur, amplitude des mouvements restreinte, difficultés dans la démarche, essoufflement, etc.); ainsi, l’examinateur saura ce que vous avez décelé. De même, il est utile de verbaliser l’absence de constatations ou de dire que c’est normal. Par exemple, informez l’examinateur de l’absence de gargouillements intestinaux.
Au cours des stations de prise en charge, rappelez-vous que l’infirmier(ière) est parfois présent(e). Ils sont là pour vous aider. Cependant, vous devez donner des directives précises. Si l’infirmier(ière) vous demande plus de détails, répondez du mieux que vous pouvez, car ces détails pourraient améliorer votre prestation.

L’urgence du problème du patient n’est pas détectée.

Lorsque vous êtes confronté à un problème urgent, comme un patient présentant un problème grave ou un trauma, hiérarchisez les priorités cliniques. Faites d’abord les choses les plus importantes puis, si nécessaire, demandez plus de renseignements ou prescrivez certains tests. Attention! Ne prescrivez pas mécaniquement des examens ou des traitements avant de bien comprendre la situation particulière du patient. Si vous agissez de la sorte, l’examinateur l’inscrira sur votre feuille d’examen car cela peut se révéler dangereux dans la pratique.

Trop parler avec le patient.

Il arrive que des candidats parlent trop avec le patient. Ils perdent alors un temps précieux et se privent d’information. L’efficacité ne doit pas exclure la courtoisie professionnelle, comme se présenter ou expliquer brièvement la nécessité de poser une question délicate ou de se livrer à une manipulation douloureuse, mais ne vous laissez pas entraîner. Vous devez vous exprimer dans un langage que le patient peut comprendre. Vous ne devez pas citer des passages de manuels médicaux à l’examinateur. Votre manière d’agir en dit long sur votre attitude envers le patient, tant à celui-ci qu’à l’examinateur; vous n’avez pas besoin de parler de façon ininterrompue. Évitez de faire la leçon ou de faire étalage de vos connaissances.

Fournir des renseignements trop généraux.

Au cours de certaines stations, vous devez donner au patient des renseignements ou des conseils pertinents concernant son problème. Certains candidats semblent ne pas comprendre l’objectif de ces stations; ils font des déclarations d’ordre général telles que « Il y a des risques associés à ceci et vous devriez vraiment faire cela ». Devoir conseiller un patient signifie que vous devez lui fournir une information qui témoigne de vos qualités de praticien et qui peut l’aider à prendre une décision éclairée. Vous êtes censé aller au-delà de ce qu’on trouve dans un kiosque à journaux.